CONSULTING SERVICE

보험등재

급여, 비급여, 신의료기술평가, 가치평가 등 건강보험 정책에 연계한 보험수가등재를 목표가격에 달성할 수 있도록 설계해 드립니다.

치료재료 보험수가 결정

컨설팅 대상
  • 국민건강보험법 제 1조에 따른 안전성·유효성이 있는 것으로 인정받은 치료재료
상세 컨설팅 내용
  • 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조에 따른 치료재료 급여·비급여대상 여부 확인
  • 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 따른 치료재료 결정 신청
  • 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제14조에 따른 결정 치료재료 조정 신청
  • 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제13조에 따른 치료재료 재평가 신청
  • 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제13조에 따른 치료재료 독립적 검토 신청

처리절차

  1. 01
    치료재료 결정(조정) 신청 접수
    접수처 : 보건복지부장관 또는
    건강보험심사평가원장
  2. 02
    건강보험심사평가원 실무검토
    요양급여대상여부 및 상대가치점수 등 검토
    - 관력학회 의견 수렵 및 자료조사 등 실시
  3. 03
    치료재료(인체조직) 전문평가위원회 평가
    요양급여대상여부 및 상한금액 등 평가
    - 경제성, 급여의 적정성 고려 평가
  4. 04
    보건복지부장관 보고
    치료재료(인체조직) 전문평가위원회 평가결과를
    신청일로부터 100일이내 보건복지부장관에게 보고
  5. 05
    건강보험정책심의위원회 심의
    급여 비급여 목록표에 신설되는 행위 심의
  6. 06
    보건복지부장관 고시 또는 회신
    정당한 사유가 없는 한 신청일로부터
    100일 이내에 보건복지부장관이 고시 또는 회신

치료재료 가치평가

컨설팅 대상
  • 결정 또는 조정신청 된 제품이 기 등재된 품목에 비하여 임상적 유용성, 비용·효과성, 기술혁신 등이 입증자료를 통해 개선된 것으로 평가되는 경우
    동일목적 기 등재품목금액범위에 가산금액을 산정하고자 하는 업체
상세 컨설팅 내용
  • 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제14조에 따른 치료재료 가치평가 신청

행위 보험수가

컨설팅 대상
  • 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제1조에 따른 안전성·유효성이 있는 것으로 인정받은 의료기술에 대한 행위수가 등재 및 조정
상세 컨설팅 내용
  • 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조에 따른 행위수가 등재 신청
  • 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제14조에 따른 행위조정 신청

처리절차

  1. 01
    요양급여행위평가(조정)신청 접수
    접수처 : 보건복지부장관 또는
    건강보험심사평가원장
  2. 02
    건강보험심사평가원 실무검토
    요양급여대상여부 및 상대가치점수 등 검토,
    관련학회 의견 요청 및 자료조사 등 실시
  3. 03
    의료행위전문평가위원회 평가
    요양급여대상여부 및 상대가치점수 등
    검토, 경제성, 급여의 적정성 고려 평가
  4. 04
    보건복지부장관 보고
    의료행위전문평가위원회 평가결과를
    신청일로부터 100일 이내 보건복지부 장관에게 보고
  5. 05
    건강보험정책심의위원회 심의
    급여, 비급여 목록표에 신설되는 행위 심의
    이미 결정된 행위와 동일 또는 포함 항목인 경우
    관련 의약단체 등 의견수렴 후 고시
  6. 06
    보건복지부장관 고시 또는 회신
    정당한 사유가 없는 한 신청일로부터
    150일이내에 보건복지부장관이 고시 또는 회신

신의료기술평가

컨설팅 대상
  • 건강보험에 등재되지 않은 의료법 제53조부터 제55조까지의 신의료기술평가의 대상 의료기술에 대한 한국보건의료연구원의 신의료기술평가
상세 컨설팅 내용
  • 신의료기술평가 대상 여부 확인
  • 요양급여대상·비급여대상 여부 확인
  • 식약처 허가 신청
  • 신의료기술평가 신청
  • 건강보험요양급여 등재(신의료기술 안전성·유효성평가와 보험등재평가 동시 진행 가능)

신의료기술평가 수행 절차

제한적·혁신의료기술평가

컨설팅 대상
  • 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조에 따른 안전성이 인정된 의료기술로서 신속히 임상에 도입할 필요가 있는 제한적 의료기술 평가
  • 신의료기술평가에 관한 규칙 제3조에 따른 안전성·잠재성이 인정된 혁신의료기술에 대한 평가
상세 컨설팅 내용
  • 신의료기술평가 신청
  • 혁신의료기술평가 대상 여부 확인 및 평가신청
  • 제한적 의료기술평가 대상 여부 확인 및 평가신청

별도평가트랙과 기존 신의료기술평가 비교

별도평가트랙과 기존 신의료기술평가 비교
항목 신의료기술평가제도 혁신의료기술 별도평가트랙
평가가치 안전성 및 유효성 안전성 및 유효성 + 잠재성 평가
평가대상 모든 신(新)의료기술 3D 프린팅, 인공지능, 로봇 등 첨단기술이 접목되었거나
환자 만족도 증진 등 사회적 활용가치가 높은 신(新)의료기술
평가방법 문헌 중심 평가방법 문헌 평가 + 잠재성 평가방법
평가항목 안전성, 유효성 안전성, 유효성 + 환자의 신체적 부담, 환자의 경제적 부담,
기술의 혁신성, 남용가능성, 대체기술유무 등
평가위원회 구성 의료계 전문위원 의료계 전문위원 + 환자 시민단체 전문위원
+ 해당 분야 기술 전문위원